Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim

Verklaring digitale verzending patiënt gegevens:
Ik geef toestemming mijn tandheelkundige gegevens digitaal (via e-mail) te sturen aan mijn tandarts, mijn mondhygiënist en evt. mijn medisch specialist om hen zo over mij en mijn behandeling te informeren.
JANEE

1. Bent u gezond en voelt u zich dat ook?

JANEE

2. Bent u op dit moment onder behandeling bij een huisarts of medisch specialist?

JANEE

3. Bent u in het afgelopen jaar medisch behandeld?

JANEE

4. Is het noodzakelijk dat u een preventieve antibioticum bescherming krijgt bij bloedige ingrepen (bijvoorbeeld bij hartklepafwijkingen of kunstheup)?

JANEE

5. Bent u ooit in een ziekenhuis opgenomen geweest?

JANEE

6. Lijdt u (of heeft u geleden) aan één van de volgende aandoeningen?

Aangeboren of verworven hartafwijkingEpilepsieHartruisGeslachtsziektenKlepprothese/klepgebrek/pacemakerDiabetes (suikerziekte)EndocarditisFlauwvallen / wegrakenHartinfarctGeelzucht / HepatitisAngina Pectoris (druk op borst bij inspanning)TuberculoseHoge bloeddruk/lage bloeddrukLeukemieNier of lever aandoeningenSchildklierafwijkingAcuut RheumaBent u ooit bestraald?Trombose/LongembolieOsteoporoseBeroerteAllergieLast van vieze smaak of ademHemofilie (bloedziekte)AIDSBloedarmoede

7. Gebruikt u medicijnen en/of drugs? (voeg bij voorkeur onder aan de pagina een recente medicatielijst van de apotheek bij)

JANEE

8. Heeft u in de afgelopen 3 maanden een antibioticum kuur gebruikt?

JANEE

9. Bent u overgevoelig voor één of meer van de volgende middelen?

VerdovingsvloeistofAspirineJodiumLatexPenicillines/antibiotica

10. Wordt u door de trombose dienst gecontroleerd?

JANEE

11. Heeft u ooit last gehad van nabloeden na het trekken van tanden of kiezen, operaties of verwondingen?

JANEE

12. Heeft u wel eens een abnormale reactie op verdoving gehad?

JANEE

13. Heeft u ergens in het lichaam implantaten of een transplantatie?

JANEE

14. Is er bij u ooit bloed afgenomen en zijn daar bijzonderheden in gevonden?

JANEE

15. Bent u bloeddonor?

JANEE

16. Rookt u?

JANEE

Zo nee, heeft u ooit gerookt?

JANEE

17. Drinkt u alcohol?

JANEE

18. (Vrouwen) Bent u zwanger?

JANEE

19. Is er iets uit uw medische voorgeschiedenis dat u nog zou willen vermelden?

JANEE
Zo ja, dan kunt u dat mondeling toelichten of in het onderstaande veld

Documenten (max. 10MB):